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La recette pour mettre fin aux épidémies de VIH semble simple. Introduire des tests généralisés. Mettre immédiatement les antirétroviraux (ARV)  à des niveaux indétectables afin que les personnes séropositives ne contaminent pas les autres. Le nombre de nouvelles infections diminuera et l’épidémie se résorbera.

Le sida / HIV serait plus difficile à contrôler que ce qui était prévu

Mais des études massives et coûteuses réalisées au cours des dernières années n’ont pas montré que cette stratégie pouvait freiner la propagation du virus, à la frustration des chercheurs. La dernière et la plus importante étude jamais présentée ici la semaine dernière à la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes a montré un bénéfice modeste.

Mais, ce qui prête à confusion, c’est qu’il n’y a pratiquement pas eu de baisse du nombre d’infections dans le groupe d’étude où elle était la plus attendue. Mettre fin à l’épidémie de VIH / SIDA pourrait être plus difficile que prévu, semble-t-il. «Les ARV en tant que tels ne sont pas la solution-miracle», déclare Collins Iwuji, épidémiologiste aux facultés de médecine de Brighton et de Sussex au Royaume-Uni.

La nouvelle étude, intitulée Effets sur la population du traitement antirétroviral pour réduire la transmission du VIH (PopART), incluait un million d’adultes en Zambie et en Afrique du Sud. À ses débuts à la fin de 2013, des recherches avaient montré que les ARV pouvaient non seulement prévenir la maladie, mais aussi empêcher les gens d’infecter les autres. Mais il n’était pas clair si ces avantages se répercuteraient d’un individu à une communauté entière.

La PopART a randomisé 21 communautés dans trois groupes. L’un d’eux a fait l’objet d’un test de dépistage du VIH annuel à domicile et d’un traitement immédiat pour les personnes infectées (A); un autre a subi le même test, mais le traitement suivait les directives en vigueur dans le pays et était uniquement proposé aux personnes infectées par le VIH qui présentaient déjà des signes de lésions immunitaires (B); et le troisième n’a reçu aucune intervention de cette étude (C).

Après trois ans, une analyse portant sur plus de 12 000 personnes dans chacun des trois groupes a révélé que le groupe B avait 30% moins de nouvelles infections que le groupe C. Mais dans le groupe A, où davantage de personnes auraient été traitées, les chercheurs ont découvert qu’il y avait seulement 7% moins d’infections que dans le groupe C, ce qui n’était pas une différence statistiquement significative.

Des statistiques qui font peur à un chercheur

«Lorsque nous avons vu les résultats pour la première fois, nous avons pensé que c’était l’inverse. Les résultats des groupes A et B ont été inversés», déclare Richard Hayes de la London School of Hygiene & Tropical Medicine, qui dirigeait PopART. «Quatre statisticiens ont examiné les données. C’est vrai, et j’ai vraiment peur. »

«Nous avons beaucoup de travail à faire» pour expliquer ce résultat inattendu, ajoute-t-il. Parmi les facteurs qui auraient pu augmenter le risque d’infection chez le groupe A, il y a la migration des personnes infectées, le regroupement de réseaux sexuels comportant des personnes très infectieuses ou une plus grande prise de risque lors des rapports sexuels.

François Dabis, directeur de l’Agence française de recherche sur le sida et l’hépatite virale à Paris et principal investigateur de la précédente étude sur le TasP, se réjouit que le PopART ait au moins eu un impact sur le groupe B. TasP a comparé un traitement immédiat à un traitement selon Directives sud-africaines. Les résultats, publiés l’année dernière, ne montraient aucun bénéfice immédiat du traitement immédiat pour la population, probablement parce que beaucoup de personnes testées positives ne demandaient pas les soins gratuits disponibles.

Le SEARCH, une vaste étude menée au Kenya et en Ouganda qui utilisait des foires de la santé pour effectuer des tests à l’échelle de la communauté, a eu plus de succès dans le traitement des personnes infectées. Mais les enquêteurs du SEARCH ont rapporté l’été dernier qu’ils aussi étaient arrivés les mains vides. Au milieu de l’essai, les deux pays ont adopté les nouvelles directives de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommandant que toutes les personnes infectées par le VIH reçoivent un traitement immédiatement, privant ainsi l’étude de son groupe témoin.

Les recommandations de l’OMS ont également compliqué les analyses de PopART et de TasP. Une quatrième étude réalisée au Botswana a révélé une chute de 30% du nombre de nouveaux cas générés par le dépistage et le traitement généralisés, mais elle comptait beaucoup moins de personnes et n’atteignait pas une signification statistique valable.

Diane Havlir de l’Université de Californie à San Francisco, l’un des chercheurs principaux du SEARCH, accueille avec satisfaction le message clair des études: un dépistage généralisé permet d’identifier la majorité des personnes infectées, un élément essentiel du programme «Ending AIDS». «Nous sommes un peu plus proches et avons des données pour les prochaines étapes», a déclaré Havlir.

Il est plus complexe de réduire l’incidence

Personne n’est prêt non plus à abandonner le traitement universel. « Nous n’allons pas dans la mauvaise direction », déclare Dabis. «Ce que nous disons, c’est qu’il est plus complexe de réduire l’incidence que nous l’avions prévu.» Comme beaucoup d’autres, il explique qu’offrir un traitement antirétroviral comme prophylaxie aux personnes présentant un risque élevé d’infection est un élément-clé manquant dans ces études.

«Mais nous devons être humbles», dit Havlir. Les quatre études, qui coûtent ensemble plus de 200 millions de dollars, n’ont pas permis de clarifier une question centrale: quel pourcentage de personnes infectées a-t-il besoin pour commencer un traitement et de supprimer complètement le VIH pour une épidémie à se dégrader?

Basée sur un modèle mathématique, la campagne « Ending AIDS » promue par le programme commun des Nations unies sur le VIH / SIDA, qui a pour objectif de faire connaître à 90% le nombre de personnes séropositives, de 90% d’entre elles en traitement et de 90% des personnes infectées. ceux qui ont des niveaux de virus indétectables. Les groupes A et B de la PopART ont tous deux atteint cette triple cible, tout comme la SEARCH et l’étude Botswana.

Nous sommes pas sortis du bois

Mais peut-être que ce n’était pas assez. «90% était un slogan de plaidoyer qui se traduisait en objectifs programmatiques», explique Kevin DeCock, épidémiologiste basé au Kenya et membre du comité consultatif scientifique de PopART, membre des centres américains de contrôle et de prévention des maladies à Atlanta. «Il reste à montrer ce qu’est le contrôle épidémiologique. Nous ne sommes pas sortis du bois. »

Source : Science
Crédit photo sur Unsplash : Jordan Opel